A casi ocho meses de iniciada la pandemia, la mayor de las Antillas ha confirmado con creces que, efectivamente, sus fortalezas en materia de salud fueron un pilar fundamental para encontrarse hoy entre los países que mejor han sabido lidiar con la situación. Pero también ha demostrado que ello debe ir acompañado de otro abanico importante de medidas económicas, sociales, de movilidad y telecomunicaciones, entre otras, que alienten a la población a seguir las acciones preventivas orientadas a limitar la expansión del virus. A ello se sumaron robustos sistemas de vigilancia epidemiológica y de estadística que ofrecen información cotidiana de manera clara, directa y accesible a la población.
Más allá de todo, hay algo en la sociedad cubana que hizo que la pandemia se enfrentase de manera diferente: su resiliencia, su capacidad de levantarse frente a la adversidad. La isla suele enfrentarse con frecuencia a distintos fenómenos naturales adversos en un marco de bloqueo económico, pero tiene la capacidad de resistir y recuperarse, y ello no solo está relacionado con la eficacia de los sistemas de prevención y mitigación de tales fenómenos, sino que se vincula, ante todo, con una de las prioridades éticas que sustenta el Gobierno: defender la vida del pueblo con la solidaridad y el empeño de todos.
Durante estos meses de la pandemia de COVID-19, el principal mensaje que ha recibido la población por parte de sus autoridades ha sido el de defender la vida, y ello no constituye únicamente una expresión retórica, sino un principio del Estado en acción que, a diferencia de lo ocurrido en otros lugares del mundo, ha logrado la plena incorporación de las personas mayores.
La fortaleza del sistema de salud cubano ante el COVID-19
El sistema de salud cubano ha sido reconocido a nivel mundial. En 2018, el Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, lo calificó como “un modelo para el mundo, pues al apreciar los esfuerzos en la vacunación, el cuidado de la infancia, la calidad y expectativa de vida, y en cualquier otro indicador, la Isla se sitúa en los primeros lugares del planeta” (Nodal, 2018).
Una de las principales fortalezas del país para enfrentar la pandemia es el acceso y la cobertura universales de salud a cargo del Estado, que descansan sobre tres principios clave: la salud como derecho humano, la equidad y la solidaridad. En 2015, Cuba destinó a la salud el 10,4% del PIB, equivalente a 5.641 millones de pesos cubanos (Morales y otros, 2018)[1].
De acuerdo con el Banco Mundial, con el gasto de bolsillo más bajo de la región y el número promedio de médicos y de camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes más elevado que los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), Cuba era uno de los países de América Latina que se encontraban mejor preparados para enfrentar la pandemia (OCDE/Banco Mundial, 2020)[2].
El país cuenta con una robusta red de servicios de atención primaria de la salud. El modelo de atención primaria cubano está estructurado en policlínicos compuestos por un departamento de salud mental, un hogar materno, una farmacia comunitaria y una óptica, un hogar y una casa de abuelos, clínicas estomatológicas y grupos básicos de trabajo, donde se encuentran los médicos de familia. En 2018, en el país había 449 policlínicos y 10.869 consultorios del médico y la enfermera de la familia (en promedio, no hay más de 2.000 habitantes por consultorio). En este nivel de atención trabajaban 47.638 médicos generales, 30.970 especialistas, 2.093 profesores de especialidades básicas, 18.675 estomatólogos, 44.909 enfermeros y 36.248 tecnólogos de salud (Fernández, 2018).
Con respecto a la atención de la población mayor, el Programa de Atención Integral al Adulto Mayor del Ministerio de Salud Pública cuenta con tres subprogramas: Atención Comunitaria, Atención Institucional y Atención Hospitalaria. La población objetivo son las personas de 60 años y más, y se logra una cobertura del 100% que se financia totalmente con recursos del Estado.
Las personas mayores son atendidas por el médico y la enfermera de familia, y por lo menos una vez al año se someten a exámenes periódicos en los que se evalúan las dimensiones biológica, psicológica, social y funcional de cada individuo. Además, existe un sistema de alimentación protegida y los medicamentos son gratuitos. La atención se brinda por medio de 15.300 círculos de abuelos donde participan 896.692 personas mayores (el 40% de la población mayor del país) y 300 casas de abuelos, con un total de 10.263 plazas de dotación[3]. Además, en los 157 hogares de ancianos, que tienen una capacidad de 12.561 camas y 20 de los cuales corresponden a órdenes religiosas y fraternales, se ofrecen 3.516 plazas de día.
La estrategia cubana de respuesta a la pandemia
El Gobierno de Cuba ha destinado más de 900 millones de pesos (el mayor porcentaje erogado por el presupuesto del Estado) a sufragar el impacto de la pandemia. El objetivo es brindar atención de los enfermos en los hospitales y otras personas aisladas en más de un centenar de centros, además de garantizar las medidas higiénico-sanitarias y cubrir otras muchas demandas vinculadas a la salud y la vida de los cubanos (SELA, 2020).
La reacción del Gobierno cubano ante la pandemia fue temprana. En enero de 2020 se constituyó el Grupo Temporal de Trabajo para la Prevención y Control del Nuevo Coronavirus, dirigido por el Presidente de la República, Miguel Díaz-Canel, y conformado por altas autoridades del país. El 28 de enero de 2020 se aprobó el Plan de Enfrentamiento a la COVID-19, que estableció las prioridades de acción. De este modo, cuando el 11 de marzo de 2020 apareció el primer caso en el país, ya se habían hecho las previsiones necesarias para contener la expansión del virus.
El modelo de gestión de la pandemia tiene el propósito de salvar vidas y reducir al mínimo el sufrimiento humano (Montero, 2020). Este objetivo fue el eje central de las campañas informativas para la población de la isla, y ha sido refrendado en innumerables ocasiones por el Presidente de la República y el Ministro de Salud Pública.
La gestión del modelo de atención del COVID-19 se basa en tres componentes: i) gestión epidemiológica, ii) organización de los servicios de salud para la atención preventiva y el manejo de casos, y iii) aporte de la ciencia y la biotecnología (véase el diagrama 1). El enfoque es intersectorial y transdisciplinario, y se sustenta en el sistema nacional de información y vigilancia epidemiológica (OPS, 2020e).
Diagrama 1
Modelo cubano frente al COVID-19
Al 30 de marzo de 2020, el país ya trabajaba en la modelación de la pandemia y en una aplicación informática para la población (OPS/OMS, 2020g). Se reforzó la vigilancia de los casos de infección respiratoria aguda en las personas mayores y en condición de fragilidad (OPS/OMS, 2020k), se impusieron rápidas medidas de distanciamiento físico, se comenzó a utilizar tratamiento profiláctico y se cerró el tráfico aéreo, entre otras medidas.
El país generó un sistema de estadísticas de COVID-19, cuyos datos se transmitían a diario a la población por distintos medios (televisión, prensa, redes sociales, sitios web). A diferencia de otros países en los que se brinda información agregada de los casos confirmados y fallecimientos, en Cuba se cuenta con información precisa de cada caso, lo que facilita el seguimiento de las distintas situaciones.
Otra característica de la estrategia cubana, además de la detección activa de casos y la vigilancia epidemiológica para garantizar el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno, fue la incorporación de la ciencia en las intervenciones terapéuticas mediante el uso de productos novedosos para el tratamiento de la enfermedad, como el interferón alfa 2b recombinante, los anticuerpos monoclonales, el péptido CIGB-258 y el Surfacen (Fernández, 2020). Una vez que las personas recuperadas eran dadas de alta se implementaba un riguroso protocolo de atención con base en la comunidad que incorporaba toda la red asistencial, desde la atención primaria hasta las especialidades médicas, en la eventualidad de que lo requirieran.
El número de camas disponibles fue aumentando a medida que transcurría la pandemia. En la semana del 9 al 16 de marzo de 2020 se contaba con más de 2.400 camas destinadas especialmente a los pacientes de COVID-19 (OPS/OMS, 2020h), cifra que se duplicó en la semana del 11 al 17 de mayo del mismo año (OPS/OMS, 2020f). Se abrieron instalaciones hospitalarias especialmente destinadas a la atención del COVID-19, se amplió la capacidad de los laboratorios para el análisis de las pruebas, se habilitaron centros de aislamiento para casos sospechosos y se dispensó material de protección para el personal de salud, que también accedió a capacitación permanente sobre la pandemia. Además, se iniciaron investigaciones específicas para enfrentar el COVID-19, y el 13 de agosto de 2020 se publicó en el Registro Público Cubano de Ensayos Clínicos (RPCEC) el estudio de la vacuna SOBERANA 01[4].
Desde marzo de 2020 se empezó a tratar a las personas mayores para fortalecer su sistema inmunológico. La atención de este grupo incluía desde intervenciones preventivas en la comunidad hasta la atención hospitalaria en cuidados intensivos. Para ello se planificó cada una de las acciones en los distintos niveles de salud y según grupos de atención. Se identificó a la población más vulnerable al virus, incluidas las personas con inmunodeficiencia, con alguna enfermedad crónica de base o comorbilidad, dependencia, edad avanzada (más de 80 años) y con contacto estrecho con cuidadores y otros convivientes. Además, se reforzó la evaluación geriátrica de las personas mayores por parte de un equipo multidisciplinario.
Así como ocurrió con el resto de la población, la salud de las personas mayores se reforzó por medio de una serie de medicamentos aplicados según la necesidad y el nivel de complejidad de los servicios. De ellos, 15 medicamentos fueron de fabricación nacional y 3 fueron importados (Fernández y Rodríguez, 2020). Es importante mencionar que el tratamiento farmacológico se aplicó de manera estricta con el consentimiento previo e informado de las personas de edad.
Se puso especial acento en las residencias de cuidado de largo plazo (hogares de ancianos), para las cuales se elaboraron meticulosos protocolos que contenían las medidas de prevención y control del COVID-19. Las residencias deben contar con una sala de cuidados de subagudos en la que se ingresan los casos sospechosos a fin de aislarlos del resto de los residentes y remitirlos de inmediato a los servicios hospitalarios. En estas salas también se alojan las personas dadas de alta hospitalaria, para poder vigilarlas y brindarles una atención diferenciada durante 14 días, después de lo cual pueden volver a su habitación habitual. En los casos en que fue necesario un período de cuarentena, se intensificó el apoyo psicológico y de trabajo social para las personas mayores residentes (Ministerio de Salud de Cuba, 2020b).
Otro factor importante en los hogares de ancianos fue la utilización de medicamentos homeopáticos, como el PrevengHo®Vir, producido en Cuba y recomendado para la prevención de la influenza, las enfermedades gripales, el dengue y las infecciones virales emergentes. Otro medicamente destacado es la Biomodulina T, un inmunomodulador biológico de origen natural, no hemoderivado, compuesto por fracciones específicas del timo bovino, que ha sido utilizado con buenos resultados en el tratamiento de infecciones respiratorias a repetición en personas mayores. Esto tuvo como consecuencia una disminución de las tasas mensuales de ingresos hospitalarios, de infecciones respiratorias agudas, de mortalidad general y de mortalidad por neumonía/infección respiratoria aguda en los hogares de ancianos (véase el gráfico 1).
Gráfico 1
Cuba: efectividad de la Biomodulina T en hogares de ancianos
Situación general de la pandemia de COVID-19 al 25 de octubre de 2020
En mayo de 2020, los primeros pronósticos públicos preveían que el punto máximo de la pandemia se alcanzaría en la segunda quincena de ese mes. En junio se actualizaron las medidas del pronóstico y el país se mantenía en un escenario favorable para contener la expansión del virus, y así ocurrió durante el mes de julio. En agosto, después de que 13 provincias y el municipio especial de la Isla de la Juventud llevaran más de 15 días sin informar de personas infectadas, se observó un ligero aumento del número de casos confirmados. De ahí en adelante, debido al comportamiento en distintas provincias y en La Habana, se inició la segunda ola de la pandemia, que alcanzó el nivel más crítico en la cuarta semana de septiembre. El 8 de octubre de 2020 (véase el gráfico 2), ante las nuevas condiciones epidemiológicas, el país pasó a una nueva fase, denominada “nueva normalidad”.
Gráfico 2
Cuba: número de casos diarios confirmados de COVID-19 por semana, del 1 de julio al 25 de octubre de 2020
Al 25 de octubre de 2020, se han diagnosticado 6.593 casos acumulados de COVID-19 en Cuba, 6.029 de los cuales se han recuperado (91,4%) y 436 se encuentran activos (6,6%). La tasa de letalidad fue del 1,9% (128 fallecidos), la más baja de los países de la subregión, después de Costa Rica, y un punto porcentual por debajo de la tasa global de letalidad (2,9%) a la misma fecha.
La distribución por sexo de los casos confirmados es un 53,1% de hombres y un 46,9% de mujeres. El modo de contagio más frecuente es el introducido (81,4%)[5]. Según grupos de edad, entre los 50 y los 59 años se concentran 1.281 casos, equivalente al 19,4% de los contagios, con una distribución por sexo de 646 hombres y 635 mujeres. Le sigue el grupo de 20 a 29 años con 1.147 casos (609 hombres y 538 mujeres).
Los contagios en menores de 20 años correspondieron al 12,7% del total (841). En las edades avanzadas se encontraba el 16,5% de todos los casos confirmados. La distribución por sexo se mantiene muy similar a la del total de contagiados, pero hay diferencias de acuerdo con el grupo de edad: los hombres fueron la mayoría de los contagiados de entre 60 y 69 años, pero a partir de los 70 años las mujeres superaron a sus coetáneos hombres.
Gráfico 3
Cuba: número de casos confirmados por grupos de edad al 25 de octubre de 2020
Otra característica de la evolución de la pandemia en Cuba es la elevada presencia de casos asintomáticos, que representan el 60,7% de los casos confirmados al 25 de octubre de 2020. La cifra ha ido en constante aumento desde el inicio de la pandemia en el país. Esto puede deberse a la pesquisa de casos que se ha implementado, puesto que las pruebas de PCR han ido incrementándose constantemente. Al 23 de marzo de 2020 se realizaron 113 test diarios, mientras que al 25 de octubre el número de pruebas diarias realizadas fue de 7.960.
El COVID-19 en las personas mayores en Cuba
A fin de realizar un análisis detallado del comportamiento de la pandemia en la población cubana de edad, a continuación se brinda información actualizada a la segunda quincena de octubre de 2020.
El 16 de octubre de 2020, el número de casos confirmados de 60 años y más era de 1.029 (16,6%). De ellos, el 53,5% eran hombres y el 47,5% eran mujeres. Por grupos de edad, el 51,1% de los contagios de la población mayor se concentró entre los 60 y los 69 años. Entre los 70 y los 79 años se concentró el 30%, y el 18,8% fueron personas de 80 años y más.
La evolución clínica de las personas mayores contagiadas cambiaba según la edad: mientras que la mayoría de las menores de 80 años se mantenía estable (85,5%), el 37,1% de las que superaban los 80 años se encontraba en estado grave o crítico.
La morbilidad más frecuente entre las personas mayores con evolución desfavorable era la hipertensión (64,2%), seguida de las que tenían tres o más enfermedades crónicas (38,9%) y las que padecían hipertensión y diabetes mellitus (27,8%). Entre las personas mayores que han fallecido por COVID-19 en Cuba, el 56% padecía de hipertensión como enfermedad subyacente, el 47% tenía más de tres enfermedades crónicas y el 37% tenía diabetes mellitus.
Gráfico 4
Países seleccionados: tasa de letalidad por COVID-19, última fecha disponible
(En porcentajes)
Gráfico 5
Cuba: tasa de letalidad por COVID-19 y personas de 60 años y más, por provincias
(En porcentajes)
Conclusiones
En este artículo se pone en evidencia que en los países donde las personas mayores ya tenían un lugar privilegiado en la agenda de gobierno es posible reducir los riesgos y las consecuencias de la pandemia de COVID-19 sobre su vida y su salud.
Pese a ser el país más envejecido de la región y de tener un envejecimiento interno (población de 80 años y más en el total de personas de 60 años y más) más elevado que varios países, Cuba exhibe bajas tasas de letalidad no solo para el conjunto de los casos confirmados del virus, sino también para la población de edad.
El sistema de salud cubano demostró su eficacia para contener la primera y la segunda ola de la pandemia, y lo hizo con el menor costo en términos de vidas humanas. Para ello, el país complementó las acciones en el área de la salud con más de 500 medidas de orden económico y social para ayudar a la población a cumplir con las restricciones de confinamiento físico. De este modo, puso en práctica un concepto de salud amplio en el que también se consideró que la atención de los determinantes sociales de la salud es indispensable para superar cada una de las olas de la pandemia.
De igual manera, la acción oportuna del aparato gubernamental y su sólida organización le permitió ampliar la gama de servicios de salud para atender la emergencia, a pesar de que durante el mismo período el país se enfrentó a otros fenómenos naturales adversos. Sin lugar a duda, se trata de una experiencia que dejará muchas lecciones para el resto de los países de la región, sobre todo para aquellos que hasta el momento han considerado el envejecimiento de la población como un dato alejado de la realidad, pero que ahora les golpea con fuerza por las vidas que se han perdido.
[1] Tipo de cambio de 1,00 peso cubano = 1,00 dólar a precios constantes de 1997.
[2] La OCDE es la entidad que reúne a los países y socios clave que representan el 80% del comercio y las inversiones mundiales.
[3] Los círculos de abuelos son las actividades que realizan las personas mayores que se agrupan en los parques y hacen ejercicio físico, entre otras actividades, por indicación del médico y la enfermera de familia, con la participación de especialistas de las áreas de deporte y cultura.
[4] Véanse los informes del COVID-19 de la Oficina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud (OMS) en Cuba, que se indican en la bibliografía.
[5] Los casos introducidos son aquellos que, aunque no han salido del territorio nacional, han sido contagiados por alguien que introdujo la enfermedad desde el exterior.